Des recommandations internationales

Combien de temps allaiter ? Quelles sont les règles indiquant qu'un enfant est correctement allaité ? A quel moment introduire les aliments de sevrage ?

Ces questions essentielles ne trouvent pas toujours des réponses immédiates : des usages culturels semblent parfois en contradiction avec ce que les sciences modernes nous apprennent. Il est de plus difficile de donner des recommandations universelles, valables pour tous les enfants, quelques soit leur pays et leurs conditions de vie.

L'Organisation Mondiale de la Santé s'est pourtant fixé comme but de répondre à ces questions, et l'UNICEF adopte également des recommandations internationales. D'autres organisations ont également apporté leurs contributions.

Les recommandations de l'OMS

Des années 70 au débat des années 90

Les effets bénéfiques de l'allaitement maternel pour la santé de l'enfant et de sa mère sont bien connus depuis longtemps. En grandissant, le jeune enfant est invité, en fonction des normes culturelles de son environnement, à passer des seins de sa mère à une alimentation diversifiée. Déterminer un calendrier des différentes phases de l'alimentation des enfants est un des problèmes essentiels de santé publique que l'OMS cherche à résoudre. Entre autre, la question de la durée optimale de l'allaitement au sein exclusif (c'est à dire sans aucun autre aliment ni boisson autre que le lait maternel) a fait l'objet de nombreux débats ces dernières années. Dans les années 80, l'OMS recommandait d'allaiter exclusivement au sein " 4 à 6 mois " et cette recommandations étaient reprise par l'ensemble de la communauté scientifique internationale. Au vue d'études qui tendaient à prouver que 6 mois est une durée d'allaitement exclusif optimale pour la plupart des nourrissons, de nombreux pays (dont les Etats Unis), les ONG spécialisées dans l'alimentation infantile, ainsi que des professionnels de santé et certaines institutions médicales ont réclamé une révision de cette recommandation.

Les intérêts de l'industrie menacés

La pression de l'industrie a été importante, car les enjeux économiques se chiffrent par millions de dollars. Jusqu'à présent en effet, les industriels se retranchaient derrière l'ancienne recommandation pour commercialiser un nombre important de produits à consommer dès 4 mois (parfois dès le quatrième mois). Egalement ils se retranchaient derrière cette double fourchette pour présenter leur lait de suite (adapté aux nourrissons de plus de 4 mois) comme pouvant jouer la fonction d'un complément du lait maternel, et non comme un substitut du lait maternel. Selon eux, cela excluait donc ces préparations du champ du Code International qui concerne les substituts du lait maternel, et donc il était tout à fait légal d'en faire la promotion. Les choses changent bien sûr 6 mois devient l'âge minimum auquel un complément peut être de façon optimale apporter : deux mois sont ainsi perdus (1) ce qui représente pour l'industrie une perte sèche de 1 billion de dollars US par an (2) et les préparations de suite sont bel et bien des substituts du lait maternel. Leur promotion est de ce fait interdite par le Code International.

Evolution

Le Sommet Mondial pour les Enfants (30 septembre 1990) et la Déclaration d'Innocenti (1er août 1990) recommandent un allaitement maternel exclusif " entre 4 à 6 mois ". En 1994, la résolution WHA47.5 de l'OMS préconise d'encourager " des pratiques appropriées d'alimentation complémentaire à partir de l'âge de six mois environ ". A partir de ce moment, l'UNICEF et les organisations internationales comme WABA considèrent qu'il y a un changement dans les recommandations de l'OMS qui encouragerait dorénavant un allaitement exclusif d'environ 6 mois. D'autres publications techniques éditées par l'OMS (3) reprennent souvent la recommandation d' " un allaitement exclusif jusqu'à environ 6 mois ". La Section Nutrition de l'UNICEF prend officiellement position en novembre 1999 pour un allaitement exclusif " d'environ 6 mois " (4). En mars 2000, une consultation technique se déroulant à l'OMS voit la majorité des consultants réclamer publiquement un changement des consignes officielles de l'OMS. L'OMS refuse alors de prendre position, préférant attendre les résultats d'une étude scientifique.

Les recommandations actuelles

En mars 2001 un groupe d'experts a examiné les conclusions d'une étude systématique de la littérature scientifique sur cette question (environ 3000 références). Finalement il " recommande l'alimentation au sein exclusive pendant six mois, puis l'introduction d'aliments complémentaires et la poursuite de l'allaitement " (5). En mai 2001, s'appuyant sur ces conclusions scientifiques, l'Assemblée Mondiale de la Santé officialise cette recommandation dans sa Résolution WHA54.2.

Une étude multicentrique est actuellement menée par l'OMS pour établir une nouvelle référence internationale de croissance (poids et taille). Elle permettra d'établir une nouvelle référence internationale de croissance " permettant d'évaluer tous les autres modes d'alimentation en termes de croissance, de santé et de développement ".
Les résultats de cette consultation d'experts sur la durée optimale de l'allaitement exclusif ainsi que les premiers éléments d'une stratégie mondiale concernant l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant seront présentées à la 54ème Assemblée Mondiale de la Santé en mai 2001.

Des précisions :
Bénéfices de l'allaitement, part du lait maternel dans l'alimentation , OMS, (1998).

Les recommandations de l'UNICEF

Depuis plusieurs années, et dans tous les documents (6) qui traitent de l'alimentation infantile, l'UNICEF évoque un allaitement maternel exclusif d'environ six mois et une durée d'allaitement de deux ans ou plus. Cette prise de position a été officialisée en mars 1999 (section nutrition de l'UNICEF à New York).

 

Les recommandations de l'Académie Américaine de Pédiatrie

 

L'Académie Américaine de Pédiatrie a publié dans Pediatrics (7) ses recommandations concernant l'alimentation infantile et l'allaitement maternel. Entre autre, l'AAP reconnaît que "l'allaitement exclusif est le mode idéal d'alimentation ; il suffit à assurer à l'enfant une croissance et un développement optimaux pendant environ les 6 premiers mois. Les enfants qui sont sevrés avant 12 mois ne devraient pas recevoir de lait de vache du commerce courant, mais un lait industriel enrichi en fer. L'introduction progressive d'aliments solides riches en fer entre 6 et 12 mois devrait venir en complément du lait maternel. L'allaitement devrait être poursuivi jusqu'à au moins 12 mois, et par la suite aussi longtemps que désiré par la mère et l'enfant".

Les recommandations de l'AAP en totalité.

 

Une occidentalisation des recommandations ?

 

L'allaitement maternel exclusif est en général recommandé "environ six mois", parfois plus (en particulier chez les enfants présentant des risques de développer des allergies).
S'appuyant sur une culture occidentale où l'allaitement long est moins pratiqué, les recommandations sont souvent revues à la baisse en ce qui concerne la durée totale, et très souvent, y compris dans certains comités nationaux de l'UNICEF, une durée de 1 an au moins sera évoquée, se substituant à la durée de 2 ans ou plus mentionnée dans les documents de l'OMS.

(1) Plus le consommateur est jeune, plus il est captif.
(2) Violations du Code 2001, IBFAN
(3) exemples :
* "Complementary feeding of young children in developing countries", WHO/NUT 98.1
* Annexe III dans HIV and INFANT FEEDING, A guide for health care managers and supervisors WHO/FRH/NUT/CHD/98.2, UNAIDS/98.4, UNICEF/PD/NUT/(J)98-2.
(4) http://www.bftopics.org
(5) http://www.who.int/inf-pr-2001/fr/note2001-07.html
(6) exemples :
Les enfants avant les affaires, de Simon Barrington-Ward dans Le Progrès des Nations 1997
La situation des enfants dans le monde 1998 : Nutrition.
(7) : Pediatrics, volume 100, numéro 6, pp. 1035-1039, décembre 1997.

---