La promotion de l'allaitement maternel :

 

Dr Irène Loras-Duclaux
Département de pédiatrie, hôpital Edouard Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

Quatrième Rencontres de Pédiatrie Pratique
21 janvier 2000
Palais des Congrès, Paris.

Introduction

Inscrire l'allaitement maternel au programme de ces journées de pédiatrie patrique est une initiative pertinente : elle témoigne du désir de réintégrer l'allaitement maternel dans notre pratique quotidienne en particulier dans le domaine de la nutrition infantile.
Le lait maternel est unanimement reconnu comme l'aliment permettant une croissance optimale de l'enfant, inégalable malgrè toutes les prouesses techniconutritionnelles déployées pour que les laits industriels lui ressemble. Mais l'allaitement maternel pourtant geste naturel et fonction physiologique semble dans sa pratique avoir été oublié et ne fait souvent plus l'objet d'une transmission transgénérationnelle.Quelques chiffres témoignent de cette désaffection :

L'allaitement maternel en chiffres (voir également les pages "Chiffres")

1. Taux d'allaitement à la naissance

Quelques études en France étudient la prévalence de l'allaitement maternel; sur les dix dernières années le taux d'allaitement exclusif à la sortie de la maternité en 1995 est évalué à 40,5% (schéma 1) accusant une baisse de 7% par rapport à 1985 au profit de l'allaitement artificiel et de l'allaitement mixte qui est lié, on le sais, à un taux de sevrage précoce très important.

2. Durée de l'allaitement maternel (2).

Plusieurs études françaises concordent vers un taux initial, à la sortie de la maternité, de 40% baissant de 10 % à 4 semaines, et inférieur à 10% au-delà de 16 semaines.

3. Situation de la France par rapport aux autres pays industrialisés (3)

La France est un des pays d'europe où on allaite le moins avec l'Italie et l'Irlande. Le Royaume Uni et les Etats Unis affichent des taux de 60%, la Suisse et le Danemark, entre 92% et 99% à la naissance.
Quelles sont les causes de cette désaffection ?

La désaffection, pourquoi ?

1. Raisons historiques

Des raisons historiques ont-elles conduit à la situation actuelle ? A travers les âges, semble-t-il, un décalage a toujours existé entre entre la valorisation de l'allaitement maternel (cf. la littérature, représentaiton de l'allaitement dans l'art) et sa pratique qui a souvent été délaissée. L'allaitement maternel a souvent été jugé comme contraignant, peu compatible avec le mode de vie des femmes des classes sociales supérieures. De tous temps les nourrices ont existé. Ce phénomène a connu en France au XVIIIème siècle une ampleur maximum, mais touchait la population urbaine en particulier parisienne ; on peut penser qu'ailleurs l'allaitement maternel restait majoritaire.
La fin du XIXème siècle a été marquée par les progrès de l'hygiène et de la puériculture. Le docteur Budin crée la " Goutte de lait ", première consultation pour nourrisson à Fécamp où l'on encourage l'allaitement maternel mais où on distribue également du lait pasteurisé. L'alimentation artificielle a pu donc être associée à partir de cette date à deux effets bénéfiques, une baisse de la mortalité et un rapprochement mère-enfant, et donc valorisée. Les laits en poudre commencent à être vraiment utilisés peu avant le seconde guerre mondiale.

2. Raisons actuelles de la désaffection de l'allaitement maternel

 

a) Le travail des femmes

Depuis le salariat a joué un rôle important, mais les études actuelles prouvent que les mères qui travaillent allaitent plus et plus longtemps. Le taux d'allaitement augmente avec le niveau socioéconomique. Il faut combattre la notion de servitude et de ringardise qui accompagne l'allaitement maternel et développer l'idée que l'allaitement maternel et l'émancipation de la femme ne sont pas incompatibles, notamment au niveau du travail.

b) L'environnement culturel : la civilisation du biberon
La norme est représentée par l'alimenaiton au biberon (cf les images véhiculées par les médias, les livres d'enfant, etc.) qui est quantifiable : nombre de biberons, quantité de lait, alors que l'allaitement maternel ne se mesure pas. L'allaitement maternel engendre un maternage différent de celui lié à l'alimentation artificielle (symbiose alors que l'autonomie de l'enfant est valorisée avec le biberon). La comparaison inévitable que font les mères allaitantes de leur bébé avec ceux nourris artificiellement est à l'origine d'un malaise et souvent d'une interruption précoce de l'allaitement maternel. Absence de repères vivants : beaucoup de femmes n'ont jamais vu d'autres mères allaiter.

c) L'environnement médical : un certain effet iatrogène
Il y a non-information des mères sur les avantages de l'allaitement maternel : beaucoup de femmes pensent que le lait artificiel est équivalent au lait féminin (4).
Des routines rigides dans les maternités ne respectent pas la physiologie de l'allaitement maternel. Le manque de formation pratique des professionnels de santé, les discours et actes contradictoires auprès des mères sont à l'origine du sabotage intial de l'allaitement maternel.
Le discours est souvent ambivalent : même si l'allaitement maternel est encouragé, à la première difficulté, par méconnaissance ou par facilité, le biberon est proposé.

d) La pression de l'industrie agroalimentaire (5)
Elle s'exerce depuis longtemps (le lait en poudre existe depuis le début du siècle, mais est vraiment utilisé juste avant la deuxième guerre mondiale). Par son omniprésence subtile, elle réalise un matraquage infraconscient des professionnels de santé et du grand public : par exemple, les publicités tapageuses sont interdites, mais tout le monde peut remarquer :
* les affiches d'un beau bébé joufflu aux murs des maternités ou des services de pédiatrie, offertes par la firme X.
* chez le pédiatre, des revues colorées et attrayantes relatives à l'alimentation infantile dans la salle d'attente et sur le bureau les nombreux gadgets (stylos, carnets,...) offerts par la firme Y.
Le corps médicale est à la fois victime et bénéficiaire de cette pression.

Rôle des pédiatres dans la promotion et la protection de l'allaitement maternel

On se reportera utilement aux conlusions du groupe de travail sur l'allaitement maternel de l'Académie Américaine de Pédiatrie (6).

1. Reprise de conscience individuelle de l'importance de l'allaitement maternel

Une prise de conscience de l'importance de l'allaitement peut se faire à un double niveau : individuel et épidémiologique. Etant donné le nombre d'études ayant établi l'importance des avantages de l'allaitement maternel pour les enfants et leurs mères, un engagement actif en faveur de l'allaitement maternel est totalement justifié.
Rappel des avantages de l'allaitement maternel :
" Si un vaccin non injectable mais d'administration orale, partout et toujours disponible, pouvait, sans risque, sans nécessité de stockage ni de conservation au froid et gratuit sauvait chaque année 1 millions d'enfant ou plus, qui n'en ferait pas une impérieuse exigence de santé publique ? " (7). L'allaitement maternel réunit toutes ses qualités.

a) Avantages nutritionnels : le lait maternel nourrit idéalement l'enfant. Par sa composition variable et spécifique de notre espèce, le lait maternel est parfaitement adapté aux besoins énergétiques de l'enfant, à son immaturité physiologique (rénale par sa faible osmolarité, digestive par les enzymes qu'il contient) et à la vitesse de son développement. Le lait artificiel constitue un écart important par rapport à la norme biologique : c'est le " prêt à porter " contre la " haute couture ", " un gilet de sauvetage et rien de plus " selon James Akré de l'OMS.

b) Avantages immunitaires : le lait maternel protège l'enfant jusqu'à ce qu'il soit capable de se protéger tout seul. Voir la liste de ces composantset le cycle entéromammaire (schéma ). Malgrè les difficultés méthodologiques (il faut s'attacher surtout au caractère exclusif et à la durée de l'allaitement maternel), il est démontré que l'allaitement maternel diminue la fréquence, la durée et la gravite de certaines infections (voir " Les avantages de l'allaitement maternel pour l'enfant "). Avec le lait artificiel, la mortalité par diarrhée est multipliée par 14 dans les pays en voie de développement.

c) Avantages pour la santé maternelle
L'allaitement maternel contribue :
- à la diminution de l'importance des hémorragies, des pertes sanguines post partum et des carences en fer ;
- à l'espacement des naissances dans certaines conditions strictes ;
- à une perte de poids plus rapide (si l'allaitement est suffisament long).
Il existerait une relation entre la fréquence des cancers du sein avant la ménopause et des cancers de l'ovaire et l'allaitement maternel. Exemple pour le cancer du sein : baisse du risque de 50% si l'allaitement est d'au moins six mois.

d) Avantages sur la relation mère-enfant

Cycle entéromammaire

2. Etre compétent

Le pédiatre devrait veiller à s'informer de manière à être compétent tant en matière de physiologie de l'allaitement que pour sa conduite pratique. Il existe d'énormes carences dans les études médicales en particulier sur la pratique, et il faudrait y remédier. L'allaitement maternel devrait faire partie intégrante de l'enseignement qu'il conviendrait d'homogénéiser, comme dans les professions paramédicales avec lesquelles il faut collaborer. Il existe déjà des équipes qui oeuvrent dans ce sens et qui sont à l'origine d'actions départementales ou régionales en faveur de l'allaitement maternel. Un regroupement à l'échelon national serait sans doute plus rentable.

3. Rôle auprès des mères, des parents, de la famille

Le pédiatre devrait, pendant la période prénatale, en collaboration avec les obstétriciens, faire en sorte que les femmes reçoivent des informations justes, afin qu'elles puissent faire un choix réellement informé. Il faudrait faire en sorte que toute femme ayant choisi d'allaiter puisse mener à bien son projet :
a) Veiller à la bonne mise en route de l'allaitement maternel par le respect des conditions de base de l'allaitement maternel sur lesquelles nous allons revenir, c'est à dire respect du couple mère-bébé, éviter d'intervenir, éviter les actes iatrogènes.
b) Apporter une aide personnalisée à chaque mère (ce qui demande du temps) ; les orienter vers les groupes de mères.
c) Plus largement, les pédiatres devraient contribuer à la réhabilitation de l'allaitement maternel en tant que norme et faisant partie intégrante de la vie quotidienne. Pour cela, encourager les familles et la société à soutenir l'allaitement maternel, encourager les médias à donner une image positive de l'allaitement, refuser toute forme de promotion pour des produits de qualité inférieure.

4. Les bonnes pratiques

Les pratiques doivent être cohérente avec la physiologie de la lactation (8).

 

Conditions indispensables à la réussite de l'allaitement maternel

Ce ne sont pas des recettes personnelles mais des recommandations découlant de la physiologie précédemment décrite et étayées par des études scientifiques (9).

1. Allaiter à la demande, sans restriction ni de fréquence, ni de durée (10, 11).
Allaiter son enfant entre 10 et 15 fois par jour ne possède pas de caractère inhabituel. Allaiter à la demande s'accompagne d'une perte de poids moindre pour l'enfant, un risque d'ictère plus faible, et un allaitement plus long. A une limitation du nombre et de la durée des tétées sont associés à une mauvaise prise de poids, des engorgements et des ictères plus fréquents.
Une étude de Diaz et al. (9) sur 1217 femmes allaitant à la demande (Chili) rend compte d'un nombre de tétées par jour à un mois de entre 8 (+ ou - 2,7) la journée et 3,5 (+ ou - 2,2) la nuit.
Une étude de Howie et al. (10) sur 50 mères établit entre le cinquième et le sixième jour post-partum la durée d'une tétée de 5 mn à 30 mn.

2. Contact précoce ente le nouveau-né et la mère après l'accouchement (dans les 30 minutes) associé à une tétée précoce en l'absence de problème médical (12, 13) :
Les reflexes de fouissement et de succion sont maximum pendant 2 heures, optimaux au bout de 45 minutes puis s'interromptent. Le plus souvent la tétée se fait spontanément.
De nombreuses études indiquent que le contact et la tétée précoces augment la durée et l'exclusivité de l'allaitement maternel, sont favorables au maintien de la température corporelle et de la glycémie du nouveau-né et diminuent ses pleurs.

3. Allaiter dans la bonne position.
Le bébé doit téter visage face au sein sans avoir à tourner le cou. Son corps est face à celui de sa mère, estomac contre estomac. Son menton est collé au sein. L'oreille, l'épaule et la hanche du bébé sont alignés.

4. Ne pas donner de compléments au nouveau-né ni aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale.
Les compléments sont à l'origine d'un défaut de la stimulation de la lactation, d'une éventuelle confusion sein-tétine, favorisent la survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache, modifient la flore intestinale et facilitent ainsi l'installation d'une flore entéropathogène.
Plusieurs études ont montré que l'absence de complément augmentait la durée moyenne de l'allaitement (14, 15).

5. Proximité mère-enfant
Cette condition est le corrolaire des précédentes. Laisser le nourrisson près de sa mère favorise l'allaitement à la demande, augmente la fréquence des tétées, entraine une meilleure prise de poids, un ictère moins fréquent, moins de pleurs et une meilleure relation mère-enfant (16).
Le contre argument souvent avancé est que le sommeil de la mère peut en pâtir : plusieurs études convergent pour montrer que le nombre d'heures de sommeil de la mère durant le séjour en maternité est comparable que l'enfant soit en pouponnière ou laissé auprès d'elle (17).

Mesures officielles 

 

existant déjà et sur lesquelles le pédiatre pourrait s'appuyer pour protéger et promouvoir l'allaitement maternel

1. Recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et de l'UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance).

- allaiter exclusivement les enfants pendants les 4 à 6 premiers mois de vie
- poursuivre l'allaitement des enfants jusqu'à leur deuxième année ou plus tout en leur donnant des aliments de complément appropriés.

Moyens mis en œuvre :

2. l'Initiative Hôpital " Ami des Bébés " (1991)

Pour démarrer correctement l'allaitement 10 conditions ont été identifiées toutes basées sur des études scientifiques, comme nécessaires, leur respect permettant aux maternités de bénéficier du label " Hôpital Ami des Bébés " décerné par l'OMS et l'UNICEF.

1. Adopter une politique d'allaitement maternel formulée par écrit.
2. Donner à tous les membres du personnel soignant les compétences nécessaires pour mettre en oeuvre cette politique.
3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l'allaitement maternel.
4. Aider les mères à commencer d'allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance.
5. Indiquer aux mères comment pratiquer l'allaitement au sein.
6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale.
7. Laisser l'enfant avec sa mère 24h par jour.
8. Encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant.
9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.
10. Encourager la constitution d'associations de soutien à l'allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l'hôpital ou de la clinique.

Procédure à suivre pour la labellisation :
a) autoévaluation des pratiques de la maternité
b) expertise de la maternité par un Comité d'évaluation (inspecteur international, membre de l'OMS/UNICEF,...)
c) attribution du label par un Comité national d'attribution.

Quelques chiffres sur le nombre d'Hôpitaux " Amis des Bébés " :
Dans le monde, en mars 1999, 15 000 hôpitaux sont " Amis ds Bébés ".
En France, il n'existe aucune maternité possédant ce label. La France est dépourvue de comité national pour l'allaitement maternel qui réunit habituellement représentants du gouvernement, les associations, les professionnels de santé, et qui permettrait la mise en pratique de l'IHAB. Le ministère de la Santé ne souhaite entamer aucune action pour soutenir cette initiative et le Comité Français pour l'UNICEF reste discret à ce sujet. Par ailleurs on note le peu d'enthousiasme des dirigeants politiques pour ce projet.

 

3. Le Code International de commercialisation des substituts du lait maternel

Son objectif est d'encourager et de protéger l'allaitement maternel. Il est destiné à encadrer les pratiques commerciales concernant l'alimentation infantile, et a été élaboré par l'OMS. Il concerne les préparations pour nourrissons, les préparations de suite, les laits de croissance, les tétines et les biberons. Il a été voté par l'assemblée Mondiale de la Santé de 1981 par 118 voix contre une (celle des Etats unis). Il s'agit d'une recommandation aux gouvernements les incitant à l'appliquer par des mesures législatives.
Son contenu :
a) règle d'étiquetage et de composition auxquelles doivent se conformer les fabriquants : pas d'image de nourrisson ni d'autres représentations graphiques de nature à idéaliser l'utilisation des préparations pour nourrissons
b) prohibition de la publicité pour les préparations pour nourrisson, à l'exception de la presse pour professionnels de santé
c) interdiction de toute promotion ou distribution gratuite de ces produits
d) pas de cadeaux personnels ou d'échantillons gratuits aux agents de santé
e) les fabricants doivent suivre les dispositions du Code même si les pays n'ont pas adopté les mesures législatives adéquates.

En mai 1991, une Directive européenne reprend partiellement le Code. Elle est transcrite en France par la loi n°94-443 du 4 juin 1994 et le décret d'application n°98-688 du 30 juillet 1998.

La loi française ne concerne que les préparations pour nourrissons, et que le grand public. La publicité pour préparation pour nourrissons est interdite (sauf presse écrite pour professionnels de santé). La distribution gratuite soit directement, soit par l'intermédiaire des services de santé, est interdite. Exceptionnellement, des préparations pour nourrissons peuvent être fournies gratuitement aux œuvres d'intérêt général.

4. L'exemple Norvégien

Les statistiques sont disponibles depuis 1 siècle. Comme dans les autres pays européens et les Etats Unis, il y a eu un déclin, mais à partir d'une prévalence élevée de l'allaitement maternel, avec un minimum en 1960 et une amélioration dans les années 70, de l'incidence et de la durée.

En 1997 :
Naissance 98%
3 mois 80%
1 an 60%

Pourquoi ?
a) L'association de soutien de mère à mère Ammehjelpen a mené une action en concertation avec le gouvernement, les professionnels de santé, les mères.
b) Les services hospitaliers sont plus humains, sans intervention médicale superflue.
c) Adhésion au Code OMS : contrôle de la commercialisation des substituts du lait maternel.
d) Initiative Hôpitaux Amis des Bébés généralisée.
e) Le gouvernement est manifestement en faveur de l'allaitement maternel : les congés de maternité sont généreux (10 mois à 100% du salaire, 12 mois à 85% du salaire) ; ce sont les femmes qui travaillent en dehors du foyer et avec une éducation supérieure qui allaitent le plus et le plus longtemps ; 2 heures de réduction horaire rétribuées par jour pour les femmes qui travaillent.

Remarques :
· Les femmes occupent le devant de la scène politique, avec 8 femmes ministres sur 19, et un droit de vote depuis 1913.
· Ces améliorations se sont déroulées sur plusieurs décennies.

Bibliographie

1. M. Crost et al. L'allaitement maternel à la maternité en France en 1995 : enquête nationale périnatale, Arch. Pediatr. 5:1316-26, 1998.
2. A. Marchalot et al. L'allaitement en maternité, et après..., Dossiers de l' Allaitement, n°38, janvier 1999.
3. Data Base de l'OMS, 1996 et Ministère de la Santé, France.
4. S. Le Menestrel, Choix de l'allaitement : quelle place pour le pédiatre ?, Arch. Pediatr. 1988 ; 5 : 696-7.
5. I. Bayot, Qu'en est-il de l'allaitement maternel ?, Dossiers de l'Obstétrique, n°216, avril 1994.
6. American Académie of Pediatry, Work group on breastfeeding, Breast feeding and the use of huma milk, Pediatrics, 1997, 100; 1035-1039.
7. Editorial, The Lancet, 1994, 344, 1239-1241.
8. M. Thirion, L'allaitement maternel : des données nouvelles pour tordre le cou aux idées reçues, La Revue du Praticien, médecine générale, 1993 ; 7 : 29-38.
9. Données scientifiques relatives aux dix conditions pour le succès de l'allaitement matenel, OMS, WHO/CHD/98.9
10. S. Diaz et al., Breastfeeding duration and growth of fully breast-fed infants in a poor urban Chilean population, AM. J. Nutr. 1995, 62 :371-76
11. P.W. Howie et al., How long should a brest feed last ? Early Human Development, 1981, 5:71-77
12. P. de Château et al., Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum :II. A follow-up at three months. Acta Pediatr. Scan. 1997, 66 :145-151.
13. PM. Taylor, Early sucking and prolonged breastfeeding, American Journal of Diseases of Children, 1986; 140 : 151-154.
14. G. Nylander et al. Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward. Positive long-term effects. Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica, 1991; 70 :205-209.
15. J. Martin-Calam, The effect of feeding glucose water to breastfeeding newborns on weight, body temperature, blood glucose, and breastfeeding duration, Journal of Human Lactation, 1997, 13(3) :209-213.
16. Y. Yamauchi et al., The relationship between rooming-in/not rooming-in and breas-tfeeding variables, Acta Pediatrica Scandinavica. 1990 ; 79 : 1017-1022.
17. U. Waldenström et al., Rooming-in at nigth in the postpartum ward, Midwifery, 1991, 7 : 82-89.

 

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