Etudes sociologiques : analyses multivariées

Etudes dans les pays industrialisées : «Facteurs associés avec l'initiation et la durée de l'allaitement maternel : une revue de la littérature»

Adaptation d'un article de Jane A Scott et Colin W Binns, paru dans Breastfeeding Review, 1999, n°1, vol 7, publié initialement dans Australian Journal of Nutrition and Dietetics, 1998 ; 55(2) :51-61

Les références de cet article se trouve p.29. Le tableau 15 reprend les principales études utilisées dans cette mise au point.

L'allaitement maternel est reconnu comme « la plus naturelle et la meilleure forme de médecine préventive » (1), et fait l'objet de recommandations internationales (2). Dans les pays occidentaux, un déclin marqué des taux d'allaitement à la naissance (initiation de l'allaitement) et de sa durée des années 50 jusqu'aux années 70 a été suivi d'une remontée de ces chiffres jusqu'à un plateau dans le milieu des années 80.

Actuellement, les taux d'allaitement à la sortie de la maternité en Australie sont stables (84% des mères à Perth, 87% à New Castle, 88% à Toowoomba) (3-5). Ces taux sont proches des objectifs nationaux de 90% (6), mais la prévalence de l'allaitement à 3 mois et à 6 mois sont en deçà des objectifs nationaux de 80%.

De nombreuses études ont cherché à associer des facteurs avec les comportements en matière d'allaitement maternel. Certains auteurs pensent qu'il est utile de différencier les facteurs liés à l'initiation de l'allaitement, et les facteurs liés au maintien de l'allaitement maternel (c'est-à-dire la durée) (7). De nombreuses difficultés sont rencontrées dans les études comme par exemple la non représentativité des échantillon (8), rendant la comparaison des résultats des différentes études difficile. De plus, de nombreuses études effectuées avant 1985 ne procèdent qu'à l'analyse univariée des données (9). L'analyse multivariée est pourtant indispensable pour déterminer les éventuelles interactions entre les différents facteurs.

Cet article présente le résultat d'une revue de la littérature, avec interrogation de la base de données Medline sur les publications entre janvier 1985 et décembre 1997, et concernant des populations occidentales.

 

Les facteurs socio-démographiques

L'âge

L'age a été associé de façon constante avec l'initiation et la durée de l'allaitement en Australie (8) et dans d'autres pays (10-14). En général, après ajustement des autres facteurs, les mères plus âgées (plus de 25 ans) sont plus susceptibles de choisir d'allaiter (11, 14-16), et d'allaiter pour de plus longues périodes (8, 10-14).

D'un autre côté, une étude faite aux Etats-Unis (17) n'a pas montré d'association entre l'initiation et l'âge de la mère ; une autre en Grande-Bretagne n'a montré aucune association entre l'âge et l'initiation comme la durée de l'allaitement (18).

On a suggéré que l'augmentation des taux d'allaitement dans les années 70 et début 80 pouvait s'expliquer par l'augmentation de l'âge des mères à la première naissance. Une étude (19) montre que cette raison compte pour moins d'un pourcent dans l'augmentation des taux d'allaitement.

L'éducation

De nombreuses études ont montré une association entre le niveau d'éducation atteint et initiation et durée d'allaitement. En général, les études avec analyse multivariée montrent que plus le niveau d'étude est élevé, plus les mères sont susceptibles d'allaiter (11-14, 15, 17, 18, 20) et plus la durée d'allaitement est longue (11-14, 18, 20, 21). Cependant, certaines études, après ajustement des autres facteurs, n'ont pas montré d'association, avec l'initiation (16) ni avec la durée (10, 16) de l'allaitement.

Situation conjugale

Deux études (14, 17) ont montré que les mères mariées sont plus susceptibles d'allaiter. Une autre a montré une association inverse (22). D'autres études récentes n'ont montré aucune association entre « être mariée » et la durée de l'allaitement maternel (10, 14, 16, 18).

Certaines études ont montré que le soutien du père joue un rôle important dans l'initiation de l'allaitement (23, 24). Certains pensent que c'est cette cause qui explique que les mères mariées allaitent plus (17).

Origine ethnique

Aux Et ats-Unis, après ajustement des facteurs comme l'âge de la mère et le niveau d'éducation, des études montrent que des taux d'allaitement faibles sont associés au fait d'être d'origine hispanique ou afro-américaine (11, 25, 26). Des immigrants du sud-est asiatique n'allaitent qu'à 12% (27). Par contre d'autres (10, 17) ne montrent aucune association entre le fait de ne pas être caucasienne et le taux d'allaitement après ajustement des autres facteurs.

En Australie, les populations immigrées adoptent un profil semblable à celui de leur pays d'origine (28), et les mères d'origine vietnamienne montrent des taux d'allaitement similaires à celui de l'Australie (29). Les mères aborigènes vivant à Perth allaitent autant à la naissance que les autres (30), mais le taux d'allaitement à 3 mois n'est que de 50%, contre 64% pour la population générale. Ces résultats sont probablement liés au statut socioéconomique bas de cette population. Quand les populations sont stratifiées selon leur statut socio-économique, les durées d'allaitement des aborigènes et des non aborigènes de la classe sociale la plus basse sont similaires (29), ce qui se trouve confirmé par une autre étude (31). Les aborigènes vivant dans des endroits reculés allaitent selon le comportement traditionnel, avec 96% de nourrissons de 12 mois encore allaités (32). La prévalence de l'allaitement à tous les âges diminue avec l'urbanisation, cette diminution étant associée selon les auteurs à une perte des repères culturels : le passage de la famille élargie à la famille nucléaire, d'un environnement rural à un environnement urbain, l'intérêt pour le mode de vie occidental, le travail ou la recherche de travail et la disponibilité de substituts du lait maternel (33).

Classe sociale

Beaucoup d'études avec analyse univariée ont montré un lien entre classe sociale et allaitement. En Australie, la classe sociale et l'allaitement sont positivement associée (34, 35). Des résultats similaires ont été rapportés en Angleterre (36), en Nouvelle Zélande (37), au Danemark (38), en Suède (39), en Finlande (40), en Suisse (41), au Canada (1) et aux USA (42). Peu de ces études ont ajustés des facteurs tels que l'âge de la mère ou son niveau d'éducation. Dans une étude canadienne, après ajustement des autres facteurs, aucune association entre classe sociale et initiation et durée d'allaitement n'était trouvée (14), alors que deux autres études, toujours après ajustement des autres facteurs, ont trouvé une association positive entre le statut social et la durée de l'allaitement (8, 16).

Retour au travail

Le retour au travail est très souvent cité comme une raison majeure pour donner le biberon ou pour cesser précocément d'allaiter (43), cependant les résultats des études qui ont étudié cette association sont peu consistants. Cette incohérence est sans doute due à des différences méthodologiques. Par exemple certaines études analyse les intentions de retour au travail, alors que d'autres observent le retour effectif.

En général, l'intention de reprendre son travail n'est pas associé à la décision de ne pas allaiter. Par contre, avoir repris son travail est associé à une fin précoce de l'allaitement (44, 45). Les nourrissons âges de 5 et 6 mois sont plus souvent allaités chez des femmes non employées (46). Au contraire, en Finlande, une étude a montré que les mères employées à l'extérieur de leur domicile avaient une durée d'allaitement supérieure à celle des mères restant à la maison (40). Il est possible que le travail des mères soit devenu un facteur influent dans les dix dernières années car le nombre de femmes avec enfant sur le marché du travail est en augmentation (47). Des études plus récentes au Canada et aux USA montrent que le retour au travail est associé négativement à l'initiation (14, 18) et la durée de l'allaitement (10, 49).

 

Facteurs biomédicaux

Parité

Après ajustement d'autres facteurs comme l'âge et le niveau d'éducation de la mère ; plusieurs études n'ont montré aucune différence entre les primipares et les multipares, soit pour l'initiation de l'allaitement (16-18), soit pour la durée (13, 16, 18). Cependant, certains ont montré que les primipares sont plus susceptibles d'allaiter (11), et que les multipares allaitent plus longtemps (10, 11, 20). La parité peu augmenter la durée en augmentant la confiance en elle d'une mère (50). D'un autre côté, la taille de la famille peut interférer avec le souhait de poursuivre l'allaitement.

Accouchement

Certains ont proposé qu'une expérience d'accouchement positive peut être favorable pour les débuts du nourrissage (51). Dans cette lignée, des études ont montré que les mères ayant subi une césarienne sont moins susceptibles d'initier l'allaitement (11, 14, 48). Cependant une étude au Royaume-Uni n'a pas montré d'association entre césarienne et initiation à l'allaitement (18).

Des études plus récentes n'ont pas montré d'association entre durée d'allaitement et naissance par césarienne, une fois l'allaitement débuté (11, 18, 50).

Certains suggèrent qu'une forte motivation permet de surpasser les difficultés du début, comme le délais entre la naissance et la première tétée (52).

Les problèmes de santé du nourrisson

Après ajustement des autres facteurs, une association négative entre problèmes de santé des nourrissons et initiation (11) et durée d'allaitement (21) a été montrée.

Cependant, au Royaume Uni (18) et en Nouvelle Zélande (16), aucune association de ce type n'a été trouvé pour des nouveau-nés prématurés hospitalisés pour l'initiation comme pour la durée de l'allaitement. De la même façon, des études n'ont pas montré de lien entre la survenue de problèmes médicaux dans la période néonatale et la durée de l'allaitement (16, 18, 50).

Tabagie

On trouve une association négative constante entre la tabagie maternelle et l'initiation comme la durée de l'allaitement maternel. Certains pensent que cette association est en fait liée au statut social ou au niveau d'éducation (40). Cependant, des études plus récentes en ajustant les autres facteurs ont bien montré que cette association négative existait avec l'initiation de l'allaitement (11, 14-16) et sa durée (8, 10, 11, 14, 16, 18, 53). Une relation dose-dépendante a même été soulignée (53, 16, 18).

Ces résultats semblent montrer que le fait de fumer interfère avec la physiologie de la lactation. Fumer augmenterait la sécrétion de dopamine par l'hypothalamus, et diminuerait par là même le niveau de prolactine qui joue un rôle important dans la lactation.

 

Les facteurs relatifs au service de santé

Comme les femmes décident du mode d'alimentation de leur bébé avant la grossesse (21) ou au plus tard durant le dernier trimestre de grossesse (50), il est peu probable que les pratiques hospitalières exercent une influence sur la décision d'allaiter ou non. Cependant, de nombreuses pratiques de maternité ont été proposé comme interférant avec l'établissement et le maintien de la lactation.

Rooming-in

De nombreuses études ont montré une association entre le temps passé ensemble par la mère et son bébé et le succès de l'allaitement (55, 56). La durée de l'allaitement est associée à la quantité de contact mère-bébé durant les 72 heures suivant la naissance (21), après ajustement avec de nombreux facteurs. D'autres ont montré que le partage du lit était associé au succès de l'allaitement (16, 18).

Une étude quasi expérimentale avec assignation randomisée évaluant l'impact et les relations de plusieurs facteurs (57) tels que mode d'accouchement, la santé du nourrisson, parité et accès à un accompagnement efficace de l'allaitement, a montré que le rooming-in (le bébé restant avec sa mère 24h/24) était associé au succès de l'allaitement uniquement chez les primipares et pour un court moment. Les auteurs pensent que cela est dû au fait que les bébés tétaient plus souvent durant l'hospitalisation.

Contact mère-bébé précoce

Des études menées aux débuts des années 80 avec analyse univariée ont montré que les bébés qui n'étaient pas en contact avec leur mère dans les deux heures qui suivaient la naissance étaient susceptibles d'être moins longtemps allaités (58, 59). Plus récemment, une autre étude a montré une association négative entre mise en route de l'allaitement retardée et le succès de l'allaitement (56). Cet effet perdure après ajustement avec l'âge de la mère et son niveau d'éducation.

Une méta-analyse (60) qui a étudié les pratiques hospitalières conclue que le contact précoce mère-bébé influence positivement la durée de l'allaitement. Cependant, une revue de 14 études sur l'effet du contact précoce sur la lactation aboutit à une conclusion moins tranchée. Si l'effet paraît clairement pour les primipares, il n'était pas possible d'attribuer directement le taux de l'allaitement avec le contact précoce car le soutien par des professionnels de santé ou la présence du père les deux heures qui suivent la naissance étaient inclus dans les pratiques. D'autres, après avoir colligés les résultats de 10 études, ont conclue qu'il était difficile de considérer la mise au sein retardée comme cause indépendante de l'échec de l'allaitement (52). Ils soulignent que la mise au sein retardée est plus probable dans les maternités où peu de soutien est disponible pour les mères.

Allaitement à la demande

L'un des avantages du rooming-in est de favoriser des tétées fréquentes non restreintes les premiers jours de vie ce qui a comme conséquence d'éviter certains problèmes comme la perte de poids, la prise de poids lente et le taux de bilirubine élevé (62, 63). Il y a quelques éléments qui laissent penser que la fréquence des tétées est associée avec l'initiation (64) et la durée (65) de l'allaitement. Cependant ces études n'ont pas tenus compte de facteurs tels que l'âge de la mère ou son niveau d'éducation.

Utilisation de compléments et de suppléments

Peu d'études ont différencié les compléments (donner une préparation pour nourrissons après la tétée) des suppléments (remplacer une tétée par des préparations pour nourrissons) (50). L'introduction précoce de suppléments comme routine hospitalière est associée négativement avec la durée de l'allaitement (13, 50) quand d'autres facteurs sont ajustés, tels que le faible poids de naissance, les problèmes de santé du nourrisson et son admission en centre de soins spécialisés. De même, l'utilisation durant les 2 premières semaines par la mère de préparations pour nourrissons est associé à un sevrage précoce (66). Une autre étude a montré que donner plus d'un biberon par jour durant le premier mois était associé à une durée courte de l'allaitement (43). Cette association était réduite si le nombre des tétées au sein étaient supérieur à 7 par jours.

Les pratiques de l'équipe obstétricale et le soutien à l'allaitement

Des études ont montré, après ajustement de facteurs démographiques, que le soutien à l'allaitement par des médecins, sages-femmes et/ou diététiciens n'était pas associé à l'initiation de l'allaitement (23, 67). Cela n'est pas surprenant car les femmes prennent leur décision avant de rencontrer ces professionnels (56, 68).

Une revue des études a montré que les professionnels sont rarement perçus comme source d'influence pour décider du mode d'alimentation du nourrisson ou même pour aider à l'allaitement (69). Cela contraste avec les représentations des professionnels qui pensent être la source la plus influente sur la décision des mères concernant l'allaitement et voient comme secondaire l'influence de l'entourage (69).

Certaines études ont montré que le fait d'assister à des séances de préparation à la naissance peut influer positivement sur la durée de l'allaitement (10, 16, 18), en ajustant des facteurs comme l'âge de la mère, son niveau d'éducation et la parité.

 

Facteurs psychosociaux

Le soutien social

Le soutien social peut être divisé en trois catégories : le soutien émotionnel (affection, amour, acceptation) ; le soutien comportemental (comportements qui soutiennent directement la personne) ; le soutien pratique (information, conseils, connaissance, faits) (71). Traditionnellement, ce soutien était fourni par une doula (souvent la mère de l'accouchée), qui permet à la mère de s'ajuster aux besoins du nouveau-né (72). Des études ont montré que la présence de doula augmentait la durée de l'allaitement (72).

Le soutien du partenaire, de la famille et des amis sont des facteurs qui influencent l'initiation de l'allaitement et sa durée (25, 69). L'attitude du partenaire joue un rôle très important dans la décision d'allaiter et de sevrer (24). En absence de famille étendue (comme c'est le cas chez les couples immigrés), les mères s'appuient beaucoup sur le partenaire (33).

Une étude aux USA a montré que l'opinion du père, après ajustement de l'âge maternel, du niveau d'éducation, de l'origine ethnique et de la situation conjugale, était le facteur le plus important (23). Cela est confirmé par une étude récente en Australie (73).

Les intentions prénatales concernant l'allaitement

Une étude a montré que les mères qui avaient décidé d'allaiter leur bébé avant le début de la grossesse étaient plus susceptibles d'initier l'allaitement que celles qui le décidait après (73). Des études univariées (21, 56, 68) et multivariées (50, 75) ont aussi montré que la durée de l'allaitement était fortement associée à la précocité du choix. Il est probable que les mères se décidant tôt sont celles qui sont les plus déterminé et donc plus aptes à surmonter les difficultés (68).

De même, une forte association est trouvée entre la durée projetée pour l'allaitement et la durée réelle (21, 25, 49). Peu d'études ont mené des analyses multivariées. Cependant, une étude après ajustement de nombreux facteurs, a montré que le facteur prédictif le plus puissant de la durée réelle de l'allaitement était l'intention de la mère (12). Une association de même nature était montrée dans une étude australienne (74).

Cette association entre la durée souhaitée et la durée effective est cohérente avec la théorie des actions raisonnées (76) qui souligne l'importance de la volonté individuelle. Certains pensent que demander simplement aux mères combien de temps elles souhaitent allaiter permet de déterminer celles qui sont à risque de sevrer précocement (75).

Tableau 15 : Etudes sélectionnées (publiées depuis 1990, avec plus de 500 cas et analyse multivariée), IMC : indice masse corporelle

Reférences

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