Comment bien démarrer l'allaitement maternel

Dr Gisèle Gremmo -Féger
Pédiatre, consultante en lactation diplômée IBCLC, CHU BREST

L'allaitement maternel est LA méthode normale d'alimentation des bébés. Le lait maternel apporte des substances qui sont spécifiquement adaptées pour les bébés et qui les protègent de nombreuses maladies.
Il est clairement établi qu'un bon démarrage dans les premières heures et les premiers jours donne toutes les chances de faire de l'allaitement une expérience réussie et satisfaisante pour la plupart des mères.
Les modalités pratiques qui contribuent au succès de l'allaitement ont été scientifiquement identifiées et validées : l'essentiel est de faire en sorte que le bébé prenne correctement le sein. C'est le principal facteur de réussite de l'allaitement. Les autres moyens qui contribuent au succès de l'allaitement sont de mettre le bébé au sein le plus tôt possible après la naissance, d'encourager des tétées fréquentes et de ne pas restreindre la durée des tétées, de pratiquer la cohabitation mère-bébé 24 heures sur 24, de ne donner aux nouveaux-nés allaités ni tétines ni compléments de lait artificiel sauf ceux médicalement indiqués. Ces recommandations font partie des "10 conditions pour le succès de l'allaitement maternel" énoncées dans la Déclaration Conjointe OMS/UNICEF et elles sont à la base de l'initiative Hôpital " Ami des bébés " qui a été lancée en 1992 afin de promouvoir les changements nécessaires pour que les établissements de soins aux nouveau-nés deviennent des lieux réellement favorables à l'allaitement.

1. Mettre le bébé au sein le plus tôt possible 

après la naissance et débuter la mise au sein lorsque le bébé montre par divers signes qu'il est prêt. Plusieurs études réalisées en Suède ont montré qu'immédiatement après un accouchement normal le nouveau-né non sédaté présente pendant 1 à 2 heures une période d'éveil calme où il est particulièrement alerte et propice aux apprentissages et à leur mémorisation : si, après avoir été soigneusement séché, le nouveau-né est laissé tranquille en peau à peau sur le ventre de sa mère, il va aller se positionner seul, en rampant, à proximité du mamelon; ses réflexes de fouissement et de succion vont lui permettre de bien prendre le sein, de sa propre initiative et avec une technique de succion correcte; l'ensemble du processus peut prendre une heure ou plus mais pendant ce temps la mère et le nouveau-né doivent rester ensemble, sans être dérangés, car ces réflexes sont fragiles et facilement perturbés par des interférences (aspiration, soins de routine..). Les nouveau-né qui ont ainsi l'opportunité de "s'auto-attacher" ont moins de risques d'avoir des difficultés à prendre le sein de façon efficace.

Les recherches ont aussi montré que tous les analgésiques, y compris la péridurale, ont un impact sur le nouveau-né et peuvent affecter négativement la mise au sein pendant plusieurs jours.
Encourager le contact précoce mère-enfant aide à la réussite de l'allaitement maternel mais a aussi beaucoup d'autres avantages et peut s'appliquer à tous les bébés, même non allaités. Le contact peau à peau permet au nouveau-né de maintenir efficacement sa température corporelle, améliore son bien être (les nouveau-né en contact peau à peau pleurent beaucoup moins que ceux en berceau), favorise son adaptation métabolique (le dextro est meilleur et le base-déficit se corrige plus rapidement), et facilite l'instauration du lien mère-enfant.
Mettre la mère et le bébé en contact le plus tôt possible après la naissance suppose en fait de revoir complètement l'accueil du nouveau-né non urgents (pesée, bain, désinfection oculaire...). Si, laisser la mère, le père et le nouveau-né tranquilles à ce moment particulièrement important pour eux peut être difficile pour le personnel soignant habitué à des routines impliquant sa participation active, il faut absolument veiller à ne pas négliger la surveillance du nouveau-né et de sa mère, car leur sécurité doit rester la première priorité.

2. Faire en sorte que le bébé prenne le sein correctement. 

C'est la clé de la réussite de l'allaitement. L'astuce pour que l'enfant prenne le sein correctement est de se rappeler que c'est l'orientation de la mâchoire inférieure qui est déterminante : la mâchoire supérieure est immobile et ne fait qu'une contre-pression; les mouvements d'ouverture et de fermeture de la mâchoire inférieure et l'action de massage de la langue contre le sein alternent pour créer la pression positive et négative nécessaires pour extraire le lait. C'est pourquoi le placement de la mâchoire inférieure est absolument crucial. Il faut faire en sorte que la prise du sein soit légèrement asymétrique, le bébé touchant le sein d'abord avec le menton, le mamelon pointant vers le toit du palais; le bébé recouvre alors plus d'aréole avec sa lèvre inférieure qu'avec sa lèvre supérieure; ses lèvres sont complètement retroussées sur le sein.

Une bonne position facilite une bonne prise du sein. Pour cela il faut que la mère s'installe confortablement et qu'elle mette son bébé au même niveau que son sein, toujours bien tourné vers elle pour que la poitrine, le ventre et les cuisses du bébé soient à son contact mais avec une toute petite inclinaison pour permettre au bébé de voir sa mère. Allaiter en position assise avec la tête du bébé reposant dans le creux du bras (position classique) est parfois difficile car cette position offre peu de contrôle de la tête et en plus la tête est souvent beaucoup trop sur le côté, à l'extérieur du sein.

Pour démarrer l'allaitement il sera souvent plus aisé de positionner transversalement le bébé en le soutenant avec le bras opposé au sein sur lequel il va téter (position classique modifiée); la paume de la main est derrière la nuque du bébé (et non pas derrière sa tête), l'avant-bras soutient le dos et les fesses, les jambes du bébé sont sous le bras de la mère; il faut tenir le sein avec l'autre main, pouce sur le coté, les autres doigts en dessous, bien en arrière du mamelon et de l'aréole. En faisant en sorte que la tête du bébé soit légèrement inclinée en arrière, le mamelon pointe alors automatiquement vers le palais. Maintenant il faut attendre que le bébé ouvre grand la bouche comme s'il baillait et quand il est prêt, il faut le mettre au sein rapidement avec le bras (pas seulement avec la main ou le poignet), en n'hésitant pas à y aller franchement. Si le bébé prend le sein correctement :
· il couvre plus d'aréole avec sa lèvre inférieure qu'avec sa lèvre supérieure,
· ses lèvres sont complètement retroussées sur le sein,
· son menton touche le sein mais pas son nez.
Le fait que le nez du bébé ne touche pas le sein est un des signes qui indique que le bébé prend le sein correctement; ce n'est pas pour que le bébé puisse respirer car même si son nez est enfoui dans le sein il peut respirer sans problème, mais c'est parce que de cette manière il peut vraiment téter de façon efficace.
On peut obtenir une prise du sein correcte quelque soit la position adoptée par la mère : position allongèe, position "ballon de rugby" ou même position classique; les mêmes principes sont à appliquer et la mère doit choisir la position qui lui permet d'être le plus à l'aise. Quand le bébé prend correctement le sein il peut téter de façon efficace.
La succion efficace est tout à fait caractéristique : la bouche est largement ouverte, le rythme de succion est lent et régulier; au moment où la bouche est ouverte au maximum, on peut observer une pause, particulièrement perceptible au niveau du menton, juste avant que le bébé referme sa bouche. Cette pause n'est pas une pause entre deux mouvements de succion, c'est une pause qui correspond à la prise d'une gorgée de lait; plus cette pause est longue, plus le bébé avale de lait; à ce moment il y a souvent un bruit de déglutition audible mais le bébé peut aussi prendre beaucoup de lait sans faire de bruit. Le problème c'est que quand le bébé est au sein il peut faire toute sorte de bruits que l'on peut prendre pour des déglutitions. L'observation de la pause est beaucoup plus fiable.

3. Encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant. 

Ceci signifie qu'il ne doit pas y avoir de restrictions ni dans le nombre ni dans la durée des tétées.
Le comportement "normal" d'un bébé au sein étant assez mal connu, le besoin de téter fréquemment est souvent interprété comme étant un problème et en particulier un problème d'insuffisance de lait. Les mères doivent être informées que pendant les premières semaines de vie les tétées sont fréquentes et irrégulières. Comme les sociétés modernes sont très normatives des indications concernant la durée et le nombre de tétées sont souvent données et s'il est vrai que la majorité des bébés tètent en moyenne 8 à 12 fois par jour et que les tétées durent en moyenne 15 minutes, il ne s'agit que de moyennes et il est inutile d'établir des recommandations basées sur des valeurs moyennes. Il ne faut donc surtout pas établir de règles du genre "8 tétées par jour pendant 15 minutes" car ce qui est vraiment le plus important c'est de savoir comment le bébé tète; un bébé qui tète efficacement 5 fois par jour se portera beaucoup mieux qu'un bébé qui "est au sein" 8 fois par jour pendant 15 minutes mais qui ne tète pas correctement.
Il est très important d'apprendre aux mères :

• à bien faire la différence entre téter et "être au sein"
• à adopter un horaire souple en sachant reconnaître les petits signaux de faim sans attendre que le bébé réclame à grands cris car il sera très désorganisé et il aura plus de difficultés à prendre le sein correctement
• à oublier la montre et à plutôt surveiller le comportement de leur bébé : au début d'une tétée, le bébé tète activement et fait de courtes pauses, et au fur à mesure que la tétée progresse il fait des pauses de plus en plus longues, il faut alors le stimuler pour qu'il tète encore; en effet pendant les toutes premières semaines, beaucoup de bébés s'endorment au sein dès que le lait coule lentement , même s'ils n'ont pas eu assez de lait. On peut aider un bébé pas assez "efficace" ou qui s'endort vite au sein à téter plus longtemps, en faisant "la compression du sein"; cela aide le lait à couler et permet au bébé d'avaler davantage de lait, et aussi d'obtenir du lait de fin de tétée riche en graisse
• à encourager le bébé à "finir" le premier sein et éventuellement lui proposer l'autre s'il semble vouloir encore téter

Allaiter à la demande permet à l'allaitement de se mettre en place plus facilement, diminue les risques d'engorgement pour la mère, réduit la perte de poids du nouveau-né et les risques d'ictère important et augmente la durée totale de l'allaitement.

4. Encourager la cohabition mère-bébé 24 heures sur 24 

ce qui signifie le jour ET la nuit. ll arrive que les mères souhaitent ou soient encouragées à laisser leur bébé à la nurserie la nuit afin de préserver les heures et la qualité de sommeil. Cette raison qui est généralement avancée pour justifier la séparation mère-bébé pendant la nuit n'est pas validée scientifiquement : au contraire plusieurs études suggèrent plutôt que la présence du bébé dans la chambre de sa mère ne modifie pas de façon importante le sommeil maternel et qu'il améliore le sommeil et le bien être du bébé. Toutes les mères auront besoin de siestes dans la journée, même celles qui n'allaitent pas.

La cohabition mère-bébé jour ET nuit permet d'allaiter réellement à la demande : si la mère a son bébé près d'elle, elle pourra facilement reconnaître les petits signaux de faim : la respiration du bébé change, il s'étire et commence à bouger ses lèvres et sa langue; la mère, alors en sommeil léger, va se réveiller et se préparer à l'allaiter; les mères et les bébés apprennent à se connaître et à se synchroniser. Si le bébé dort à la pouponnière il n'y aura personne pour s'apercevoir des petits signes qui montrent que le bébé veut téter et c'est seulement quand le bébé criera très fort qu'on le ramènera à sa mère qui sera alors réveillée en sommeil profond ou bien le bébé se sera rendormi et on aura raté une occasion de le faire téter.
Cette recommandation implique beaucoup plus que l'aide à l'allaitement; elle peut s'appliquer à toutes les mères et à tous les bébés car même s'il n'est pas allaité un bébé est beaucoup mieux auprès de sa mère qu'à la nurserie.

5. Ne pas donner de tétines ni de compléments de lait artificiel 

sauf ceux médicalement indiqués. Il est souhaitable que les nouveau-né fassent leurs premières expériences de succion sur un sein souple et extensible et non sur une tétine dure et peu élastique car cela peut induire une confusion sein-tétine. Il semble y avoir pas mal de controverses à ce sujet, sans doute parce qu'il est incontestable que bon nombre de nouveau-né semblent pouvoir utiliser les deux méthodes sans difficulté. Il arrive cependant qu'un bébé confronté à ces deux méthodes très différentes puisse être perturbé et ne pas arriver à téter correctement s'il fait ces premières expériences d'alimentation au biberon; il risque de refuser le sein, ou bien de mal le prendre et ainsi de ne pas obtenir suffisamment de lait et/ou d'induire des douleurs et des lésions des mamelons chez sa mère. En fait non seulement le mécanisme de succion pour téter au sein est très différent du mécanisme pour boire au biberon mais le lait contenu dans le biberon coule dès que le bébé se met à boire et souvent le bébé va adopter la méthode qui lui donne le flot de lait le plus rapide et ainsi développer une préférence pour la tétine.
Si des compléments sont réellement nécessaires, il faut les donner autrement qu'au biberon (à la tasse, à la seringue, au doigt, avec un DAL-dispositif d'aide à la lactation-) et n'introduire biberons et tétines que quand l'enfant maîtrise parfaitement la technique de succion au sein. Téter a beau être une activité innée, pour laquelle tous les nouveaux-nés sont programmés, une période d'apprentissage est nécessaire.

Les premières heures et les premiers jours 

suivant immédiatement la naissance sont une période capitale pour le démarrage de l'allaitement et la mise en place du lien mère-enfant. Nous avons vu quelques moyens qui contribuent à faciliter l'allaitement; ils peuvent être appliqués dans la très grande majorité des cas. Cependant, même si les conditions de démarrage ne sont pas optimales, l'établissement de la lactation se fera dans la plupart des cas car les humains ont de grandes capacités d'adaptation, mais cela demandera beaucoup plus d'efforts à la mère et à l'enfant et beaucoup plus de soutien de notre part.

Une affiche sur les premiers jours de l'allaitement

est disponible à la rubrique boutique. Destinée aux maternités, elle rappelle de façon synthétique quels sont les signes d'un bon démarrage de l'allaitement.

Références

Christensson K et al : Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy fullterm newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta paediatr 81:488, 1992
Christensson K et al : Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta paediatr 84: 468,1995
Christensson K : Fathers can effectively achieve heat conservation in healthy newborn infants. Acta paediatr 85:134,1996
Kennel J : The time has come to reassess delivery room routines. Birth 21:49,1994
Kennel J, Klaus M : Bonding: Recent Observations that alter perinatal care. Pediatrics in Review 19:4,1998
Michelson K et al : Crying in separated and non separated newborns: sound spectrographic analysis. Acta paediatr 85:471,1996
Neifert M : The Optimization of breast-feeding in the perinatal period. Clin Perinatol 25:303, 1998
Neifert M, Lawrence RA : Nipple confusion : Toward a formal definition. J Pediatr 126:125, 1995
Newman J : L'initiative Hôpitaux Amis des Bébés; 4ème Journée Internationale de l'Allaitement. Dossiers de l'Allaitement. Hors série / mars 2000
Newman J, Pitman T. : Dr. Jack Newman's Guide to Breastfeeding, Harper et Collins 2000
Nylander G : Gestion de l'allaitement pour un démarrage réussi. Livre des 28èmes journées nationales de la Société française de Médecine Périnatale 1998 ed. Arnette
OMS : Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. 1998
Righard L, Alade M : Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 336:1105,1990
Righard L, Alade M : Sucking technique and its effect on success of breastfeeding . Birth 19:185,1992
Righard L, Alade M : Breastfeeding and the use of pacifiers. Birth 24: 116,1997
Widström A et al : Gastric suction in healthy newborn infants. Acta paediatr 76:566,1987
Widström A et al : The position of the tongue during rooting reflexes elicited in newborn infants before the first suckle. Acta paediatr 82:281,1993
Yamauchi Y, Yamanouchi I : Breastfeeding frequency during the first 24 hours after birth in full-term neonates. Pediatrics 86:171,1990
Yamauchi Y, Yamanouchi I : The relationship between rooming-in/not rooming-in and breastfeeding variables. Acta paediatr 79:1017,1990

 

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