Allaitement maternel et allergies : la controverse
Dr Irène Loras-DuclauxDépartement de pédiatrie, hôpital Edouard Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France
juillet 2003
OR : Odds Ration
DEPUIS PLUS DE 50 ANS, la littérature abonde d'études sur l'influence de l'allaitement sur la survenue des allergies.
Les conclusions des études sont contradictoires, parfois en faveur d'un effet protecteur de l'allaitement, parfois indiquant une absence d'effet, parfois même associant l'allaitement maternel à une augmentation du risque allergique. La controverse est ainsi continuellement alimentée.
1. Difficultés méthodologiques
POUR METTRE EN ÉVIDENCE l'effet de l'allaitement maternel sur une pathologie, les études contrôlées randomisées sont impossibles pour des raisons éthiques évidentes, le choix de l'alimentation ne pouvant être tiré au sort.
D'autre part le choix de l'alimentation qui est celui de la mère est lié à ses caractéristiques (âge, éducation, revenu, niveau socio-économique, tabagisme) et/ou celles de l'enfant (âge, rang dans la fratrie...) variables confondantes devant être éliminées par des méthodes statistiques.
Deux types d'étude d'observation sont possibles pour étudier l'effet de l'allaitement maternel sur une pathologie:
- cas contrôle : études souvent rétrospectives, le mode d'alimentation des "cas" (enfants avec maladie) est comparée avec celui des contrôles (enfants sans la maladie), comportant un risque de biais de mémorisation.
- études de cohorte ou prospectives qui doivent être préférées aux précédentes.
Dans l'interprétation de ces études, on doit attacher de l'importance à la définition du mode d'allaitement qui doit être très claire (exclusif, partiel) et suivre la classification de l'OMS et à celle de la pathologie étudiée.
On doit également attacher de la signification à la convergence des études et observer si un effet dose-réponse existe c'est-à-dire si l'effet (positif ou négatif de l'allaitement maternel) est proportionnel à sa durée, ce qui suggère un lien de causalité .
2. Les études "pour"
ON NOTE UNE CONVERGENCE de très nombreuses études en faveur du rôle protecteur de l'allaitement maternel : dès 1936, Grulee (1) met en évidence un lien entre les pratiques alimentaires infantiles et l'eczéma (risque multiplié par 7 pour les enfants non allaités).
En août 2001, une méta analyse de Gdalevich (2) met en évidence un effet protecteur substantiel (O.R = 0,70) plus marqué s'il existe une histoire familiale d'atopie (OR = 0,52). Ces auteurs ont étudié par Medline de 1966 à 1999 plus de 2000 références pour en retenir finalement 12 répondant aux critères méthodologiques de Kramer : études prospectives, allaitement exclusif, durée d'allaitement 3 mois au moins, définition stricte des critères de l'allergie, souvenir de la mère sur l'allaitement de moins d'1 an pour éviter les biais de mémorisation.
Ainsi dans ces douze études, 8183 sujets ont été regroupés faisant l'objet d'un suivi moyen de 4,1 ans, issus de pays développés, avec ou sans histoire familiale d'atopie.
De nombreuses études soulignent que l'effet protecteur est proportionnel à la durée de l'allaitement maternel :
- Oddy (3) en 1999 étudie en Australie, une cohorte de 2187 enfants : l'Introduction de lait artificiel avant 4 mois augmente le risque d'asthme à 6 ans : OR = 1,25
- Sharon (4) en 2001 au Canada, au sein d'une cohorte de 2184 enfants constate que l'Incidence de l'asthme et du wheezing sont augmentés chez les enfants allaités moins de 9 mois : OR = 2,39 pour l'asthme entre 12 et 23 mois. OR 1,54 pour le wheezing après ajustement des variables confondantes. L'effet préventif est maximum pour une durée de l'allaitement supérieur à 9 mois.
- (5) Kull en 2002 réalise une étude prospective en Suède sur 4089 enfants, suivis 2 ans : 80 % des enfants sont allaités pendant 5 mois. Les définitions de l'allaitement et des pathologies étudiées (asthme, dermatite atopique, rhinite allergique, réaction alimentaire, allergies multiples) y sont particulièrement précises.
Saarinen, en Finlande, (6) met en évidence un effet protecteur persistant jusqu'à 17 ans vis-à-vis de l'eczéma, des allergies alimentaires et respiratoire.
Van Odijk (7) lors d'une métanalyse en septembre 2003 recense 4323 études portant sur allergie et allaitement entre 1966 et 2001 ;18 études sont retenues après analyse méthodologique, 8 sont fortement favorable, 3 suggèrent un tel impact, 6 ne permettent pas de conclure et seulement 1 note un effet éventuellement négatif. La conclusion des auteurs est que l'allaitement protège vis-à-vis de allergies pendant les dix premières années de la vie y compris dans le groupe des enfants ayant des antécédents atopiques.
3. Les études "Contre"
EN 2001 UNE ÉTUDE canadienne faite en Nouvelle Zélande réalisée par Sears (8) concerne une cohorte de 1037 enfants nés en avril 1972 et mars 1973. L'évaluation des sujets a eu lieu à partir de l'âge de 3 ans jusqu'à 26 ans (tous les 2 à 5 ans) par l'intermédiaire d'un questionnaire sur les affections respiratoires, la fonction pulmonaire (spirométrie à 9 et 26 ans etc...), les tests cutanés. L'histoire de l'allaitement est recueillie à l'âge de 3 ans.
Résultats :
- 49 % d'enfants ont été allaités 4 semaines ou plus ; la plupart a reçu des compléments de lait artificiel à la maternité pour que les mères puissent dormir. Pas de données sur le caractère exclusif ou non de l'allaitement par la suite.
- durée moyenne de l'allaitement : 21 semaines
- 50 % des enfants n'ont pas été allaités mais ce groupe inclut des enfants allaités moins de 4 semaines
- les enfants allaités par rapport à ceux non allaités ont des tests cutanés positifs plus fréquents à l'âge de 13 et 21 ans( OR respectivement à 1,91 et 1,49)
- le risque d'asthme à tous les âges est augmenté pour les enfants allaités (OR 1,93 à 9 ans et 1,74 à 26 ans)
Lorsqu'il existe une histoire d'atopie parentale, les enfants sont plus souvent à risque d'atopie mais aucun lien n'est mis en évidence entre la durée de l'allaitement et l'histoire familiale de l'atopie.
Les auteurs concluent que l'allaitement maternel ne protège pas contre l'atopie et l'asthme et même en augmente le risque.
La publication de cet article a suscité beaucoup de réactions émanant de l'UNICEF, de l'association australienne de l'allaitement maternel et d'éminentes personnalités. publiées dans diverses revues prestigieuses. (8) (9)
Ces réactions soulignaient les écueils méthodologiques de cette étude : les différents auteurs notaient une définition de l'allaitement incorrecte, dans le groupe des enfants allaités une majorité avait reçu des compléments à 4 jours de vie, on sait qu'une seule exposition au lait de vache peut suffire à déclencher une allergie par la suite et que plus cette exposition est précoce plus l'allergie pourra être sévère.
Dans le groupe "allaités", il n'y a pas de précision sur le caractère exclusif ou non de l'allaitement.
Dans le groupe non « allaités » des enfants allaités moins de 4 semaines y étaient inclus ce qui transforme ce groupe en groupe d'enfants partiellement allaités.
L'étude de Sears ne comporte pas de groupe contrôle.
Il n'était pas tenu compte dans l'évaluation, de l'incidence de l'asthme, du tabagisme, à l'adolescence ou à l'âge adulte.
D'après Myr (10), la conclusion de cette étude aurait du être que l'allaitement « partiel » ne protège vis-à-vis de l'atopie. Pour Greiner, l'allaitement est la norme de ce point de vue, c'est l'ingestion d'autres substances qui peut être préjudiciable aux enfants. La seule hypothèse infirmée par l'étude de Sears est l'hypothèse stupide selon laquelle "le lait maternel est magique". Lorsque les enfants reçoivent des substances allergisantes, il est trop facile de dire lorsque les problèmes surviennent que l'allaitement est coupable, de ne pas les avoir protégés.
D'autres études infirment le rôle protecteur dans l'allergie. La conclusion de l'étude de Rust (11), en 2001, est que l'allaitement maternel est non protecteur pour l'asthme et de celle de Miyake (12), en 2003, est que l'allaitement maternel augmente la prévalence de l'eczéma. Dans ces deux études, les allaitements mixtes et exclusifs sont soit mélangés soit non précisés.
Chulada en 2003 (13) met en évidence un effet protecteur pour l'asthme avant 24 mois, atténué après cet âge. Cet effet est statistiquement non significatif
1. Effet de l'allaitement maternel chez les enfants aux antécédents familiaux d'atopie (père, mère, frère ou sœur).
- Bergman, en 2002 (14), montre que chaque mois d'allaitement augmente le risque d'eczéma s'il existe un facteur génétique associé.
- Siltanen (15), établit que s'il existe une histoire familiale d'atopie, l'allaitement exclusif long permet de diminuer les risques d'atopie, par contre en l'absence d'une histoire familiale d'atopie, un allaitement exclusif long peut être responsable de plus d'atopie.
2. Les enfants dont la mère est asthmatique doivent-ils être allaités ?
Oddy (16), en Australie, étudie prospectivement 2602 enfants enrôlés avant la naissance, le risque d'asthme augment)e dans cette population(enfants de mères asthmatiques ) si l'allaitement exclusif est arrêté avant 4 mois (OR = 1,28). L'étude de Wright (17) suggère, toujours chez les enfants dont la mère est asthmatique, qu'un allaitement supérieur à 4 mois augmente le risque d'asthme à partir de 6 ans.
3. Faut-il arrêter l'allaitement chez un enfant allergique ?
Isolauri (18) étudie :
- 100 enfants présentant un eczéma atopique sévère apparu durant l'allaitement.
- Allaités exclusivement pendant une durée moyenne de 4 mois.
- Agés de 2 à 10 mois (moyen 5 mois) ; certains enfants sont diversifiés, aucun n'a reçu de lait industriel avant 4 mois, les enfants ayant été complémentés l'étaient avec du lait féminin.
- Facteurs étudiés :
· Eczéma (scorad)
· IgE totale, RAST, Prick test
· Evaluation nutritionnelle : poids, taille, albumine, préalbumine, urée....
L'évaluation a eu lieu avant et après l'arrêt de l'allaitement, les mères choisissant d'arrêter l'allaitement prenait cette décision dans 98 % des cas en raison de la persistance des symptômes, du prurit et de la perte du sommeil. Toutes les mères recevaient le conseil d'allaiter longtemps et d'exclure en plus plusieurs aliments de leur régime et d'appliquer des dermocorticoïdes. Dans certains cas, si ces conseils ont amené l'amélioration de l'eczéma par contre dans d'autres cas l'eczéma ne s'améliorait qu'après l'arrêt de l'allaitement remplacé par un mélange synthétique d'amino acides ce qui amenait également l'amélioration de l'état nutritionnel avec reprise de la croissance staturale.
Les auteurs concluent que lorsqu'un enfant allaité présente des manifestations allergiques, l'exclusion de certains allergènes dans le régime de la mère est à étudier au cas par cas.
Si cette exclusion ne suffit pas à améliorer la pathologie ou si l'enfant présente des allergies multiples avec stagnation staturo pondérale ou si la mère ne souhaite pas suivre un régime contraignant on peut préconiser d'arrêter l'allaitement et de le remplacer par un hydrolysat.
Les auteurs expliquent que l'enfant allaité peut se sensibiliser contre les antigènes alimentaires car il y en a dans le lait maternel et dans l'environnement. Il existe des réactions croisées entre allergènes alimentaires et ubiquitaires. La présence de ces antigènes dans le lait maternel a sans doute un rôle physiologique pour induire une tolérance. Par contre il faut être prudent vis-à-vis des exclusions multiples source de régime maternel déséquilibré possiblement responsable de carences en AGPI ou de profil déséquilibré pouvant augmenter lui-même le risque de sensibilisation. Il existe une balance fragile entre protection et réaction inflammatoire au cours de l'allaitement maternel qui peut interférer avec la croissance et l'inflammation muqueuse qui pourrait gêner l'induction de la tolérance.
D'autres études mettent en évidence des variations de composition du lait des mères atopiques et non atopiques (acides gras, cytokines, macrophages, polynucléaires éosinophiles) dont les implications restent à découvrir. La présence de ces différents facteurs et la migration des lymphocytes vers la glande mammaire pourraient être génétiquement déterminés ; ainsi la mère transmet le terrain allergique génétiquement mais aussi par le lait...
Dans le lait des mères atopiques ou non, un déséquilibre entre la série ω3 et ω6 des AGPI est associé à la survenue de l'atopie. Un rapport ω6/ω3 élevé,comme dans l'alimentation occidentale gêne l'acquisition de la tolérance. Ce déséquilibre pourrait être à l'origine des effets apparemment contradictoires observés dans l'étude de Bergman (Allemagne : rapport ω3/ω 6 augmenté: l'allaitement maternel majore le risque d'atopie) et celle de Oddy (Australie : alimentation avec ω 3/ω 6 plus bas : effet préventif de l'allaitement maternel). La différence des résultats observée serait ainsi plus liée aux habitudes alimentaires des mères différentes dans ces deux pays plutôt qu'à l'allaitement maternel lui-même. D'autres facteurs non encore identifiés indépendants de l'allaitement maternel pourrait rendre compte de ces effets apparemment contradictoires.
Goldman (19), à propos de l'étude d'Isolauri (18) fait remarquer que l'amélioration des enfants sous mélange synthétique d'acides aminés, pourrait être en rapport avec la supplémentation en acides gras apportée par ce mélange plutôt qu'en rapport avec l'élimination antigénique. Il souligne également que l'emploi à long terme de ces mélanges n'est pas contrôlé, pourrait comporter un risque de carence en micronutriments et est fort coûteux. Un axe de recherche lui paraît plus intéressant : comment supplémenter les enfants atopiques en acide gras sans arrêter l'allaitement ?
4. Mécanismes de l'effet protecteur
ALLAITÉ, LE NOURRISSON est moins exposé aux allergènes pendant les premiers mois de vie, ce qui évite sa sensibilisation ;ainsi dans certaines études l'introduction du lait artificiel compte plus que la durée elle-même de l'allaitement.
Le lait maternel, riche en facteurs de croissance et immunologiques stimule le développement de la muqueuse intestinale et l'aide à maturer et en diminue la perméabilité favorise le développement du système immunitaire immature (20) exerce un effet barrière vis-à-vis de certains germes pathogènes.
Le rôle immunomodulateur de la flore intestinale est désormais admis : un nourrisson allaité présente une flore spécifique, riche en bifidus (le lait maternel est un excellent prébiotique) qui joue un rôle dans l'acquisition de l'immunotolérance (21).
5. Place de l'allaitement maternel dans les recommandations de prévention des allergies (asthme, eczéma, allergie alimentaire, allergies multiples, rhinite) : (22, 23)
L'ALLAITEMENT MATERNEL n'est qu'un maillon de la prévention, l'allergie étant un phénomène multifactoriel, il ne faut pas oublier d'agir sur les autres facteurs (tabac, environnement...) et méconnaître le poids des facteurs génétiques.
Pour tous les enfants, il convient d'encourager réellement l'allaitement maternel, son caractère exclusif, sa durée au moins de 6 mois et de l'associer à une diversification retardée après l'âge de 6 mois.
Chez les enfants à risque d'atopie (père, mère, frère ou sœur présentant une atopie authentifiée) : les mêmes recommandations s'appliquent : allaitement maternel exclusif 6 mois associé à une diversification retardée après 6 mois avec introduction après 12 mois des aliments reconnus comme les plus sensibilisants (œuf, arachide, poisson, fruits exotiques...).
L'éviction d'allergène alimentaire pendant la grossesse ne semble pas avoir d'effet clairement démontré sauf pour l'arachide.
Pour les enfants présentant une allergie déclarée : l'allaitement reste conseillé comme ci-dessus (les hydrolysats ne font pas mieux...) associé à une éviction raisonnable de cet allergène du régime de la mère (lait de vache, arachide) à discuter au cas par cas, l'arrêt de l'allaitement et son remplacement par un mélange d'acides aminés devrait rester d'indication exceptionnelle.
Références
1) Grulee CG, Sanford HN. The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema. J Pediatr 1930 ; 9 : 223-5.
2) Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M,. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood : A systematic review with meta-analysis of prospective studiesJ Pediatr 2001;139:261-6.
3) Oddy W,Holt PD,Sly PD, Read AW, Landau LI, Stanley FJ,et al.. Association between breast feeding and asthma in 6 year children : findings of a propective birth cohort study. Br Med J 1999 ; 319 :815-9
4) Sharon Dell, ; Teresa to, Breastfeeding and Asthma in Young Children. Arch pediatr adolesc med/vol 2001;155/1261-4
5) Kull I, Wickman M, Lilja G,et Al. Breast feeding and allergic diseases in infants - a prospective birth cohort study. Arch Dis Child 2002 ; 87 : 478-481.
6) Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease : prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346 (8991-8992) : 1714.
7) Van Odijk j,Kull I, Borres MP et al.Breastfeeding and allergy. A multidiscilinary review of the literature (1966-2003)on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations Allergy 2003 ;58:833-43
8) Sears M R, Greene JM, Willan AR,et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults : a longitudinal study. The Lancet 2002 ;360 :901-7
9) Becquet R,Murray E,Boelens JJBreastfeeding, atopy, and asthma. Correspondence Lancet 2003;361:174-5
10) F. Raihlet. Des résultats très controversés...Les Dossiers de L'Allaitement 2003 ;54 :25
11) Rust GS, Thompson CJ, Minor P, Davis-Mitchell W, Holloway K, Murray V. Does breastfeeding protect children from asthma ? Analysis of NHANES III Survey data. J Natl..Med Assoc. 2001 Apr ; 93 (4) : 139-48.
12) Miyake Y, Yura A, Iki M. Breastfeeding and the prevalence of symptoms of allergic disorders in Japanese adolescents. Clin Exp Allergy. 2003 Mar ; 33 (3) : 312-6.
13) Chulada PC, Arbes SJ Jr, Dunson D, Zeldin DC. Breast-feeding and the prevalence of asthma and wheeze in children : analyses from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Allergy Clin Immuno. 2003 Feb ; 111 (2) : 328-36
14) Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O, Bergmann KE, Kujat J, Dudenhausen JW, Wahn U ; MAS-study group. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy. 2002 Feb ; 32 (2) : 205-9
15) Siltanen M, KajosaariM, Poussa T et al.. A dual long-term effect of breasfeeding on atopy in relation to heredity in children at 4 years of age. Allergy 2003 ; 58 : 524-530.
16) Oddy WH, Peat JK, de Klerk NH. Maternal asthma, infant feeding, and the risk of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 200l ; 110 (1) : 65-7.
17) Wright AL,Holberg CJ, Taussig LM,et al. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood .Thorax 2001 ;56 :192-97
18) Isolauri E , Tahvanainen A, , Peltola t Breast-feeding of allergic infants J Pediatr 1999;34:27-32.
19) Goldman. Association of atopic diseases with breast-feeding : Food allergens, fatty acids, and evolution. J Pediatr 1999 ; 134 : 5-7.
20) . GOLDMAN AS, The immune system of human milk : antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating properties. Pediatr Infect Dis J, 1993 ; 12 : 664-71.
21) . Langhendries JP. A la perpétuelle (re)découverte du lait maternel. Arch Pédiatr 2002 ; 9 : 543-8
22) Le Roux P, Toutain R, Le Luyer B. Asthme du nourrisson et du jeune enfant. Prévention, défi du XXIe siècle ? Arch Pédiatr 2002 ; ?:408S-13
23) Host A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999 ; 81 : 80-84
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