Développement des nourrissons normaux nés à terme et passage de l’allaitement exclusif à l’introduction d’aliments de complément

Titre original : « Developmental readiness of normal full term infants to progress from exclusive breastfeeding to the introduction of complementary foods », sous la direction d'Audrey Naylor et d'Ardythe Morrow, édité par Linkages, avril 2001.

Texte original sur www.wellstart.org/publication.asp

Texte complet de la traduction IPA

Pour apporter des éléments scientifiques et rigoureux au débat autour de la question de la durée optimale de l'allaitement maternel exclusif, Wellstart a demandé à des spécialistes si une telle durée pouvait être définie, et si oui, laquelle. C'est sous l'angle du développement normal du nourrisson et de la dyade mère-bébé que ces chercheurs ont été interrogés pour répondre à une question apparemment toute simple : à quel âge les bébés sont-ils prêts pour recevoir avec profit d'autres aliments que le lait de leur mère ? Les traductions de cette analyse sont reproduits ici.

 

Introduction et contexte

Cette revue concernant la maturation du développement des nourrissons normaux nés à terme pour passer de l'allaitement exclusif à l'introduction d'aliments de complément, a été entreprise à la suite du débat international sur la détermination de l'âge optimal pour introduire des aliments de complément (solides et semi-solides) dans la diète des nourrissons humains allaités. Depuis 1979, l'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé que les nourrissons normaux nés à terme soient allaités exclusivement durant « quatre à six mois ». Les vingt années qui ont suivi ces recommandations, des preuves supplémentaires des bénéfices du lait maternel et de l'allaitement se sont accumulées. De plus, un nombre croissant d'études suggèrent une association entre l'interruption de l'allaitement exclusif avant l'âge de six mois et l'augmentation de la mortalité et de la morbidité infantile. De nombreux professionnels internationaux ainsi que plusieurs gouvernements ont considéré qu'il y avait suffisamment de preuves pour recommander de poursuivre l'allaitement exclusif « environ six mois ». Y compris à l'intérieur de l'OMS, de l'UNICEF et d'autres agences internationales, certains documents continuaient de recommander un allaitement exclusif « de quatre à six mois » alors que d'autres recommandaient un allaitement exclusif « d'environ six mois ». Il y a un besoin urgent de revoir cette question et de déterminer s'il y a ou non suffisamment de preuves scientifiques pour changer les recommandations globales. L'OMS a répondu à ce besoin et a organisé une revue des études récentes qui mettent en relation la durée de l'allaitement exclusif (« 4 à 6 mois » contre « environ 6 mois ») et la morbidité et mortalité infantile ainsi que la croissance du nourrisson et la santé de la mère.

Un autre aspect pertinent de cette question globale qui nécessite une plus grande attention concerne les processus biologiques internes du nourrissons qui s'accomplissent selon des schémas du développement largement déterminés par la génétique. Ceux-ci débutent au moment de la conception et se poursuive durant toute la vie. Un certain nombre de ces processus du développement sont importants pour l'alimentation infantile. Le nouveau-né humain quitte l'environnement in utero protégé (stérile, chaud et protecteur), après neuf mois de développement durant lesquels ses besoins nutritionnels, immunologiques et endocriniens ont été comblés par les systèmes maternels. Le nouveau-né qui vient de naître ne peut plus obtenir de liquides, de nutriments ni de protection immunologique par le cordon ombilical. La température extérieure n'est plus maintenue à la température maternelle, et l'environnement n'est plus stérile. Bien que cette transition soit pleine de dangers pour sa vie, de nombreux systèmes de protections biologiques sont actifs pour favoriser les chances de survie du nourrisson, certains chez l'enfant, certains chez la mère. La capacité de la dyade mère-nourrisson normale pour entretenir le flux de nutriments, de liquides, de substances immunologiques et autres substances biologiquement essentielles et actives, par le moyen de tétées fréquentes débutant très peu de temps après la naissance, est évidente et de mieux en mieux comprise. Cette interdépendance mère-bébé fonctionne remarquablement bien durant un certain nombre de mois pendant lesquels le nourrissons met en place des processus internes de croissance et de développement biologiquement pilotés. Alors que certains de ces processus sont très visibles (croissance physique, développement neuromoteur), d'autres d'égal importance progressent sans signes extérieurs. Les systèmes rénaux, hépatiques et neurologiques se développent graduellement. Les systèmes gastrointestinaux et immunitaires propres au nourrisson deviennent plus performants et indépendants des ressources maternelles. Les capacités motrices orales progressent également régulièrement en préparation du moment où le lait maternel seul ne suffira plus pour satisfaire les besoins nutritionnels. De nouvelles fonctions motrices orales seront appelées à agir pour assurer la poursuite fructueuse de la prise d'aliments et de fluides.

Buts spécifiques de ces études

Ces études ont été menées sur ces processus considérés comme les éléments du développement du nourrisson déterminés biologiquement. Le raisonnement à la base de ces études est que chaque processus participant au développement du nourrisson humain durant sa première année atteindra un point où le nourrisson sera prêt pour l'introduction d'aliments autres que le lait maternel, d'un point de vue biologique et du point de vue de son développement. En plus, il semble raisonnable que cet âge où le nourrisson est prêt pour à la fois des changements dans sa diète et dans son comportement, soit similaire pour chaque processus du développement. En d'autres termes, il est probable qu'il y ait une convergence de la maturation de chacun de ces processus de façon à ce que tous ces systèmes soient «prêts » en même temps.

Les études ne se sont pas intéressées aux données sanitaires associées avec l'interruption de l'allaitement exclusif à un âge particulier mais plutôt à la maturation du développement biologique pour ces expériences complexes. Quatre processus ou fonctions ont été sélectionnés : les systèmes gastrointestinal, immunologique, moteur oral et la fonction reproductive de la mère en relation avec la poursuite de la lactation et la production de lait maternel.

Procédés utilisés pour ces études

Les auteurs sont des experts bien connus dans leur domaine particulier d'expertise. Après que les articles individuels aient été proposés, chaque auteur a eu l'opportunité de lire tous les articles. Une réunion (téléconférence) a été organisée pour discuter des résultats et répondre à ces questions :
Les études donnent-elles des réponses sur l'âge auquel un nourrisson normal né à terme est prêt du point de vue de son développement pour interrompre l'allaitement exclusif et commencer à recevoir des aliments de compléments ?
Y-a-t-il des preuves de convergence pour les âges de maturation pour les différents processus de développement ?

Résumé et conclusion

Au cours de ces études, les auteurs ont sélectionné des articles de leur propre choix. Au total, 125 articles ont été examinés, 34 sur le développement immunologique, 36 sur le développement gastrointestinal, 33 sur la lactation et la physiologie de la reproduction maternelle et 13 sur la fonction motrice orale. Comme convenu, à chacun des contributeurs il fut demandé de dessiner des conclusions indépendantes concernant l'âge de maturation concernant leur propre domaine d'expertise. Ensuite ils ont tous lu les articles des autres auteurs. La téléconférence a été l'occasion d'une discussion à propos des quatre articles et de considérer les questions initialement posées.

Les experts ont noté le manque d'études longitudinales qui pourraient être utilisées pour répondre aux questions posées par ces études, particulièrement au regard du développement immunologique et gastrointestinal. Cependant, malgré ce manque, le groupe a noté certains points bien démontrés pertinents pour la recherche de la durée optimale d'allaitement exclusif. L'exposition du nourrisson aux éléments pathogènes habituellement présents dans l'alimentation conduit fréquemment à des infections symptomatiques. La maladie réduit la capacité du nourrisson de téter efficacement, et réduit de ce fait la quantité de lait consommé et le transfert de substances immunologiques de la mère vers l'enfant. La demande réduite de la part de nourrissons malades conduit à une lactation réduite et peut augmenter le risque pour la mère d'un retour de la fertilité. Ainsi, l'allaitement maternel exclusif pour environ six mois permet au nourrisson une protection immunologique plus importante et limite l'exposition aux éléments pathogènes à un âge vulnérable. Ceci permet à l'énergie et aux nutriments qui autrement auraient été mobilisés dans le processus de réponse immunologique d'être disponibles et utilisés pour des processus de croissance et de développement.

Bien que les résultats d'études longitudinales sur la fonction motrice orale soient également limités, le développement de cette fonction a été observé et décrits depuis de nombreuses années par les spécialistes de la fonction motrice orale et des malformations associées et également par des pédiatres neurologues. Ces rapports cliniques indiquent que la majorité des nourrissons normaux nés à terme ne sont pas prêts du point de vue de leur développement de passer de la tété au sein d'une part à la succion ou absorption des aliments solides ou semi-solides accompagnés de liquides d'autre part, avant l'âge de six à huit mois.

Un travail considérable a été fait concernant la relation entre la lactation et la physiologie de la vie reproductive maternelle (l'aménorrhée due à la lactation est maintenant considérée comme une méthode efficace et moderne de planification familiale qui est une option pour les six premiers mois du post partum quand les principes en sont connus et suivis). Il est clair que la production de lait est largement pilotée par la physiologie du nourrisson. Dans la plupart des circonstances, durant la période de l'allaitement exclusif, les mères vont fournir ce dont l'enfant a besoin, tant que celui-ci peut téter autant qu'il en a besoin. L'allaitement exclusif avec des tétées fréquentes est tout à fait susceptible de maintenir l'infertilité, augmentant l'intervalle entre les grossesses et permettant à la mère de donner son potentiel biologique, cognitif et son attention émotionnelle à son nourrisson.

En utilisant les informations disponibles sur le développement immunologique, gastrointestinal et sur la fonction motrice orale, aussi bien que sur la physiologie reproductive maternelle, l'équipe des experts de l'étude conclue que l'âge probable de maturation pour la plupart des nourrissons nés à terme pour interrompre l'allaitement exclusif et débuter une alimentation complémentaire, est de six mois ou peut-être un peu au-delà. Les experts pensent également que la convergence d'une telle maturation à travers les différents processus pertinents du développement est probable.

L'opinion consensuelle du groupe d'experts est qu'avec les informations disponibles et le manque de preuve d'un préjudice pour la mère normale ou pour le nourrisson normal, il n'y a aucune raison de conclure que l'allaitement exclusif ne devrait pas durer six mois.

Les experts ont relevé le besoin de réaliser des études longitudinales pour permettre un examen plus précis des questions posées par cette revue, particulièrement en ce qui concerne les processus immunologique et gastrointestinal. En tenant compte des implications globales pour la santé maternelle et infantile, les lacunes dans notre connaissance scientifique identifiées dans ces études devraient être considérées comme un sujet d'intérêt prioritaire pour le financement de recherches ultérieures.

Développement gastrointestinal en relation avec la durée de l'allaitement exclusif

W. Allan Walker, MD


Résumé
Dans cet aperçu sur la description de l'intestin, la maturation de la fonction digestive, absorptive et protectrice a été examinée pendant la grossesse. En général, à la naissance à terme, l'intestin est mature anatomiquement et fonctionnellement. Cependant des immaturités, difficiles à déceler de la digestion intra-luminale, de l'absorption muqueuse et de la fonction protectrice, existent à la naissance qui peuvent prédisposer le nourrisson pendant les premiers six mois de la vie, aux maladies gastrointestinales et systémiques. Etant donné que l'accès au tissu gastrointestinal est problématique pendant le troisième trimestre et durant la petite enfance, on ne dispose d'aucune explication complète de l'immaturité. Cependant on propose que l'allaitement exclusif fournit des supports à la fois passifs et actifs de la fonction intestinale infantile pendant les six premiers mois de vie comme extension extra-utérine de l'influence maternelle sur le fœtus dans l'environnement intra-utérin. Plusieurs exemples ont démontré le bénéfice de l'ingestion du lait maternel rendant plus facile la fonction intestinale immature du nouveau-né, d'une façon plus efficace. Cette revue montre l'évidence objective soutenant les recommandations que les nouveaux-nés soient nourris au sein exclusivement jusqu'à leur sixième mois.

 

Le développement de la motricité orale de l'enfant en lien avec la durée de l'allaitement exclusif

Audrey J. Naylor, MD, DrPH avec l'assistance de Sarah Danner et Sandra Lang

Traduction : Dr Juliette Le Roy


Résumé
Cette fonction, qui commence dès la vie intra-utérine est fondamentale pour le nouveau-né puis l'enfant et l'adulte.
Elle met en relation de nombreux muscles, nerfs, réflexes, qui permettent à chaque âge de s'adapter au mieux au mode d'alimentation adéquat.
L'article détaille les réflexes présents chez le nouveau-né puis l'enfant et leur devenir chez l'adulte, en lien avec le développement neurologique, morphologique et la maturation digestive. Il commente l'adaptation physiologique jusqu'à 6-9 mois de vie de la fonction motrice orale et permet une meilleure compréhension des stades de développement, préludes à la diversification alimentaire.

 

Physiologie de la reproduction et de la lactation en lien avec la durée de l'allaitement maternel

Alan S Mc Neilly, PhD

 

Traduction : Dr Juliette Le Roy

Résumé
Cet article fait le point sur les interactions entre l'allaitement maternel exclusif et la fertilité de la mère, en essayant de déterminer un moment idéal pour le sevrage partiel.
Il aborde la fertilité maternelle sous l'angle éthologique mais aussi pratique en détaillant la méthode d'aménorrhée de l'allaitement maternel (MAMA). Les auteurs essayent de démontrer que la fonction de reproduction est contrôlée physiologiquement par la lactation mais aussi, de façon indirecte par le bébé lui-même (force de la succion, fréquence des tétées). Ils évoquent enfin, l'action à plus long terme des compléments sur l'organisme de l'enfant et sa fécondité à venir.

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